рецензия на "Национальный План действий СЭС г. Москвы по гигиене окр. среды на 2001

начало > введение > опыт > критика и обсуждение > национальный план СЭС на 2001-3 гг.

Рецензия
на "Национальный План действий санэпидслужбы г. Москвы по гигиене окружающей среды на 2001- 2003 гг".

Оценку проводимой санэпидслужбой города работы необходимо начать с Раздела 5.
Приоритетные проблемы гигиены окружающей среды (стр. 25 - 29).
Высокий уровень и рост смертности и первичной заболеваемости населения города Москвы (Рис. 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20), как ни что иное свидетельствует о неэффективной работе санитарно-эпидемиологической службы. Эти факты свидетельствуют, в том числе, и о совершенно неверных приоритетах в деятельности санэпидслужбы. Если бы авторы рецензируемого плана рассмотрели всю статистику заболеваемости москвичей (учётные формы №12, №31 и №32) и проанализировали бы структуру этой заболеваемости, то перед читателем возникла бы намного более негативная характеристика деятельности этого ведомства. Иными словами многочисленные параметры основного комплексного критерия качества среды обитания - здоровье граждан, со всей очевидностью свидетельствуют о совершенно неэффективной деятельности санитарно- эпидемиологической службы. Надо отметить, что основная задача санитарно- эпидемиологической службы (СЭС), как раз и заключается в решении проблем массовых заболеваний населения, обусловленных воздействием патогенных факторов окружающей среды. Иными словами СЭС призвана привносить этиологию в клинические диагнозы, выставляемые лечащими врачами.
Анализируя оставшуюся часть "Национального плана…" мы должны выявить причины такого поистине плачевного положения дел в области охраны здоровья граждан, в связи с недостатками в охране качества их среды обитания. Однако для проведения анализа структуры капиталовложений в мероприятия по охране качества среды обитания необходимо предварительно рассмотреть их максимально полный перечень.
Все мероприятия по методам решения проблем загрязнения среды обитания человека, можно без всякой условности разделить на три группы.
I. "Бумажные" мероприятия. Основные участники - госгортехнадзор, санитарно-эпидемиологический надзор, комитеты по охране окружающей среды. Это в основном "бумажный" подход к процессу решения, но не к реальному решению проблемы: составление регистров опасных производств, регистров ядовитых и токсичных веществ, томов предельно-допустимых выбросов - ПДВ, томов предельно-допустимого сброса - ПДС, экологических паспортов, актов о вывозе отходов производства; выдача лицензий и сертификатов; аккредитация, экологический аудит, разработка "порядков, планов, предложений и проектов, распоряжений, положений, приказов, инструкций, практических рекомендаций, нормативов, правил и т.д." и, наконец, законотворчество в области экологии и медицины. На эти мероприятия тратится львиная доля всех средств выделяемых на экологию. Основной метод "работы" в этой области заключается в формальном сравнении одного документа с другим. Большая часть перечисленных выше документов составляется "от руки" и не имеет, чаще всего, никакого смысла и никакого, сколь-нибудь, полезного для общества результата. На этой части средств "кормится" большая группа чиновничества.
Отдельно следует заметить, что законов и подзаконных актов для реального решения медико-экологических проблем (как административным, так и правовым путём), в нашей стране и в нашем городе, вполне достаточно. Лимитирующая стадия в поддержании качества среды обитания и в поддержании здоровья граждан лежит не в законодательной области, а в области правоприменительной.
II. Мониторинг - пассивное, вялотекущее наблюдение с констатацией фрагментарных фактов, как по перечню патогенных факторов, как по времени наблюдения, так и по территории и, как правило, без принятия управленческих решений. Чаще всего это констатация, даже не фактов, а полуфактов, которые всерьёз не воспринимаются даже теми, кто их непосредственно получает (органы санэпиднадзора, комитеты охраны природы, подразделения роскомгидромета и многочисленные иные участники процесса). Чаще всего получаемая этими организациями информация о качестве среды обитания, во-первых, не передаётся, а, во-вторых, и не востребуется территориальными органами здравоохранения и практически никак не используется ими, ни при постановке полноценного диагноза (который должен включать этиологию - причину заболевания), ни при выработке этиотропного, полноценного лечения. Это также формальный подход к решению проблемы. На это направление также тратится значительная часть средств, практически с нулевой эффективностью. Чаще всего граждане заболевают от воздействия совсем не тех немногочисленных патогенных факторов, которые многие ведомства измеряют в объектах среды обитания, при этом дублируя друг друга.
Оба перечисленных выше направления относятся к классу пассивного, превентивного "решения" медико-экологических проблем.
III. Профессиональное решение реальных экологических проблем. Это активное решение, как уже реально существующих проблем, так и активная профилактика их возникновения. Здесь конкуренции среди участников практически нет. Да и участников практически очень мало. Вся проблема в том, что чисто экологических проблем, как таковых, не существует, особенно в жилой зоне. Практически любое загрязнение среды обитания с неизбежностью реализуется в повышении заболеваемости и смертности населения. Подобные проблемы могут быть решены только при комплексном, медико- экологическом подходе. Заболеваемость населения является, как главным итогом загрязнения среды обитания, так и самым адекватным и комплексным, многопараметровым индикатором подобного загрязнения, позволяющим выбирать из множества медико-экологических проблем наиболее приоритетные, как для общества в целом, так и для населения локальных территорий (административных округов, районов, микрорайонов).
При этом следует отметить, что характеристический размер территории с однородной экологической обстановкой в городе с развитой промышленной и транспортной инфраструктурой, включает несколько десятков домов с населением порядка 10 000 человек. Именно на такой территории реализуются реальные медико-экологические проблемы, приоритетность которых подлежит оценке (как на основе анализа медицинской статистики, так и на основе анализа патогенных выбросов территориальных источников) и которые подлежат реальному и активному решению.
Для проведения оценки эффективности предлагаемого к рассмотрению "Национального Плана…." нам потребуются некоторые важные цифры.
1) Частота заболеваний населения выявленных по пассивной обращаемости или на основании поверхностной и формальной диспансеризации (данные официальной медицинской статистики) составляет в городе, как правило, не более 10- 30 % от аналогичного параметра измеренного на основании специализированного обследования пациентов в условиях клиники.
2) Количество патогенных факторов химической и физической (электромагнитные излучения, вибрация, шум) природы, параметры которых перманентно превышают действующие нормативы, как правило, в несколько тысяч раз больше, чем то их количество, которое реально контролируется в объектах среды обитания промышленного города, включая и жилище.
3) Заболевания химической и физической этиологии, включая и сопутствующие им заболевания (вторичные) иной этиологии в современном промышленном городе, с развитой транспортной инфраструктурой составляют порядка 60 - 80 % от всех регистрируемых заболеваний.
Основой принятия управленческих административных решений по обеспечению качества среды обитания является доказательное установление причин массовых заболеваний населения с воздействием конкретных патогенов и действием конкретных источников. Административные органы управления, не имея таких доказательств, не имея доказательств приоритетности той или иной проблемы, как для обеспечения качества среды обитания, так и для обеспечения здоровья населения, либо не могут принять реальных решений по насущным проблемам или принимают спонтанные, ничем не обоснованные решения по вложению средств в решение несуществующих или несущественных проблем.
В дальнейшем, при анализе "Национального Плана…." мы будем указывать соответствующей римской цифрой группу мероприятий, к которой относится то или иное предлагаемое санэпиднадзором действо.

Итак, по порядку рассмотрим с этих позиций предлагаемый "Национальный План…." сохраняя его рубрикацию.

Раздел 1. Управление в области гигиены окружающей среды.
11. Системы информации по гигиене окружающей среды.
Эти мероприятия относится к группе I.
1) Объём информации по системе контроля шума, вибрации и электромагнитных излучений в городе настолько невелик, что не требует создания каких либо информационных систем и подсистем. Если выявляется источник сверхнормативного уровня патогенного фактора физической природы, необходимо принятие срочных административных и правовых мер к приведению его работы в соответствие с действующими нормативами безопасности.
2) Объём информации по системе контроля патогенов химической природы в воздушной среде городе настолько фрагментарен (как по времени контроля, как по территории, так и по перечню контролируемых патогенов) и настолько невелик по объёму, что не требует создания каких либо информационных систем и подсистем. Если выявляется источник сверхнормативного уровня патогенного фактора химической природы, необходимо принятие срочных административных и правовых мер к приведению его работы в соответствие с действующими нормативами безопасности.
Не надо коллекционировать факты нарушения законодательства по охране окружающей среды. Необходимы активные действия по их предотвращению и по ликвидации их последствий. Не надо тратиться на создание лишних неполноценных баз данных, на основании которых невозможно принятие управленческих решений.
Вместе с тем, для полноценного контроля качества среды обитания на территории города и контроля качества системы охраны здоровья граждан необходимо внедрить единую геоинформационную медико- экологическую систему, которая позволит, в том числе, и осуществлять отбор приоритетных медико- экологических проблем территорий города и целенаправленно их решать. Для разработки и внедрения подобной геоинформационной системы необходимо проведение открытого и гласного конкурса.

1.2. Оценка риска вредных для здоровья факторов окружающей среды.
Эти мероприятия относится к группе I.
Риск - это вероятность события, которое ещё не произошло и не реализовалось. Однако, как свидетельствует Раздела 5. Приоритетные проблемы гигиены окружающей среды (стр. 25 - 29) "Национального Плана…" мы уже фактически имеем вопиющие, детерминированные и уже случившиеся события (высокую и растущую смертность, а также высокую и растущую заболеваемость), на которые необходимо срочно отреагировать реальными административными или правовыми решениями.
Зачем заниматься "интеллектуальным онанизмом" и рассчитывать какие-то мифические риски, если на их основе нельзя принять ни административных, ни правовых решений? В основу расчёта рисков положена очень фрагментарная (как по времени контроля, как по территории, так и по перечню контролируемых патогенов), малодостоверная и исключительно непредставительная информация по качеству среды обитания и фрагментарная и неполноценная информация по заболеваемости граждан (большая часть диагнозов, которые ставятся при пассивной обращаемости граждан в ЛПУ или в результате проведения поверхностных медицинских осмотров не включает этиологию, то есть причину заболевания).
За всё время внедрения методологии риска заболеваний, в России не решена на её основе ни одна реальная медико-экологическая проблема.
Кто догадался рассчитывать риски для целых административных округов города с 10 миллионным населением? Средняя температура по всем пациентам находящихся на лечении во всех ЛПУ административного округа, имеет больше смысла, чем эти параметры. Какое управленческое решение можно принять на основе приведённых значений риска? Зачем попусту тратить средства и время на пустые занятия, вместо того, чтобы реально решать реальные медико- экологические проблемы города?
Отдельное замечание к Таблице 2.
Первичная онкологическая заболеваемость взрослых по административным округам г. Москвы за 1992 - 2000 гг. (на 1000 населения). Более чем десятикратные перепады онкозаболеваемости от года к году - это абсолютная чушь. Частота онкозаболеваемости: 110,4 взрослых на 1000 населения - чушь, возведённая в десятую степень. Значения онкозаболеваемости, представленные часто повторяющимися числами из одинаковых цифр (66, 55, 99, 77, 33, 88, 110) не оставляют никаких сомнений в фальсификации представленной информации.

Подавая на рассмотрение документы подобного уровня, следует избегать ложной информации и преднамеренных фальсификаций. Обнаружение явной лжи в одной из таблиц заставляет усомниться в достоверности и остальной информации.
А зачем ведомству стараться и доказывать необходимость тех или иных Проектов и Программ. Всё равно свою долю средств на освоение = разграбление средств, ведомство получит в любом случае.

1.4. Служба гигиены окружающей среды.
Эти мероприятия относится к группам I и II.
Несколько замечаний по поводу социально-гигиенического мониторинга. Если мы (граждане и власти) хотим сколь-нибудь эффективной деятельности санитарно-эпидемиологической службы по охране качества среды обитания, то мы должны немедленно освободить гигиенический мониторинг от социальных вопросов. Санитарный врач не имеет возможностей решить ни одной социальной проблемы. Он не может ни накормить, ни одеть граждан, ни предоставить им жильё, ни устроить их на работу. Однако санитарный врач, будучи озадаченным, проводить социально- гигиенический мониторинг, будет всегда прикрывать свой полный неуспех в гигиене и санитарии, выполнением социального мониторинга. В конечном итоге так и происходит. Высокий уровень заболеваемости граждан и высокий уровень их смертности санитарный врач склонен объяснять, в основном, социальной неустроенностью общества, и в очень малой степени неблагополучием среды обитания. То есть у санитарного врача есть лазейка прикрывать свою неуспешную деятельность в области охраны среды обитания, объяснениями социального плана.
Социальный мониторинг, во-первых, дешевле гигиенического, поскольку построен на анкетировании, и, во-вторых, совершенно недостоверен, поскольку включает анализ большого количества плохо ранжируемых параметров. И, наконец, на основании результатов социальной части мониторинга не принимаются, да и не могут приниматься никакие управленческие решения.

1.6. Научные исследования и технологические разработки.
Эти мероприятия относится к группе I.
Принимать участие в реализации комплексных программ это хорошее занятие, но только в том случае, если достижением является не сам факт (по сути автоматического) участия ведомства в Программе, а её итоги. Причём итоги не только "бумажные" и итоги освоения энного количества средств, а итоги практические. Снизилась ли заболеваемость граждан в результате реализации той или иной Программы? Улучшилось ли качество среды обитания в результате реализации той или иной Программы? - Вот главные критерии оценки эффективности программ, а не сам факт участия в их исполнении.
Поскольку в последние годы не проводится открытых и гласных конкурсов на выполнение той или иной Программы (в нарушение и Закона и Указа президента РФ), а средства распределяются на междусобойчике административных структур, то и ожидать эффективности от подобных Программ, увы, не приходится.
Рост заболеваемости граждан и рост их смертности заведомо исключает ожидание какой-либо эффективности подобных Программ.
При представлении документа подобного формата и подобного масштаба, как Национальная Программа, не привести анализа экономической или иной эффективности (экологической, социальной, медицинской) каждой из подпрограмм - это заведомая и злостная профанация, которая заранее предполагает, что Программу будут оценивать совершенно некомпетентные чиновники, для которых достаточно только перечислить звучные названия этих подпрограмм.

Раздел 2. Конкретные вредные факторы окружающей среды.
Эти мероприятия относится к группе II.
Слишком примитивные перечни контролируемых в атмосферном воздухе и в воде токсичных веществ, фрагментарность этого контроля по времени и по территории исключают сколь-нибудь эффективную охрану качества среды обитания в городе. Рост заболеваемости и смертности населения тому свидетельство.
Из нескольких тысяч токсичных веществ, перечисленных в СанПиН (санитарных правилах и нормах), все службы контролируют не более нескольких десятков токсичных веществ, причём не самых вредных для здоровья граждан. Выбор контролируемых перечней токсичных веществ осуществляется на основе доступности и дешевизны методов детекции, но не на основании приоритетности того или иного загрязнителя по его влиянию на здоровье граждан. При этом, следует отметить, что многочисленные контролирующие службы, перечисленные на стр. 5 "Национального Плана...", в очень значительной мере дублируют друг друга по перечням, контролируемых в объектах окружающей среды, токсикантов. Фрагментарной получаемая информация является и по времени суток. Большая часть контролирующих качество среды организаций производит отбор проб объектов окружающей среды в первой половине дня, что бы успеть до конца рабочего дня, устаревшими и неоперативными методами "мокрой химии" определить небольшой перечень токсичных веществ. Многие руководители предприятий, зная о времени работы контролирующих среду служб, уже давно приспособили технологические циклы к временному накоплению отходов производства на период отбора проб контролёрами и к их залповым выбросам после того, как контролёры заканчивают свою работу. Что касается частоты точек отбора проб воздуха, на той или иной территории, то в густонаселённом промышленном городе у контролирующих качество среды организаций нет практически никаких шансов определить по ним источники патогенов. Таким образом, осуществляя очень формальный и очень фрагментарный мониторинг качества среды обитания, санитарно-эпидемиологическая служба, тем самым, исключила свою деятельность из правового поля, поскольку Закон требует, при установлении причин заболеваний, исследовать ситуацию в полном объёме. Технология санитарно-гигиенического мониторинга и адаптированная к российским "национальным" условиям концепция риска, используемая центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора, как будто нарочно придуманы для того, что бы ни в коем случае не установить причинную связь массовых заболеваний граждан с воздействием конкретных патогенов и действием конкретных патогенных источников. Делая в своей деятельности явный уклон на изучение социальных факторов в ущерб патогенным факторам химической и физической природы, санитарно-эпидемиологическая служба (СЭС) полностью исключила для себя возможность устанавливать причины массовых заболеваний населения, которые вызваны патогенными факторами химической и физической природы.
Служба санитарно-эпидемиологического надзора, взяв на себя однажды функцию установления причин заболеваний химической и физической природы со временем практически полностью её утратила, оставив, однако (совершенно незаконно), за собой эксклюзивное право её выполнения. Незаконность присвоения этой функции СЭС заключается в том, что любой лечащий врач не только имеет право, но и обязан выставлять пациенту полноценный диагноз, в состав которого обязательной составляющей входит этиология. Да, лечащий врач не знает, что помочь ему в этом должен был врач санитарный, который, увы, самоустранился (вместе со своей вертикалью) от выполнения этой функции. Незаконность присвоения этой функции СЭС заключается и в том, что при необходимости установления причины заболевания, согласно ГПК (гражданского процессуального кодекса) суд "для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных познаний в области науки, искусства, техники или ремесла, … назначает эксперта". То есть закон не оговаривает, что экспертом, в случае необходимости установления причины заболевания химической или физической этиологии, суд должен назначать санитарного врача. Более того, по целому ряду объективных причин санитарный врач не может выступать в качестве эксперта по проблеме установления причин заболеваний населения.
Дело всё в том, что с целью защиты своего эксклюзивного права по установлению этиологии заболевания, СЭС регламентирует эту область деятельности использованием только тех методов, которыми она владеет сама. При этом, из четырёх существующих методов установления причин заболеваний вызванных факторами химической или физической природы, СЭС едва - едва владеет только одним - классическим методом эпидемиологии. При этом, следует отметить, что и этим единственным методом СЭС владеет очень поверхностно - без применения современных, компьютеризированных геоинформационных медико-экологических систем. Одним из обязательных требований применения классической эпидемиологической методологии является полнота и качество измерений патогенных факторов в среде обитания и полнота и качество диагнозов заболеваний граждан.
Поскольку СЭС обеспечить ни того, ни другого не в состоянии, то чаще всего, эта методология, в её исполнении, не срабатывает. Что касается трёх остальных, основных методов установления причин массовых заболеваний населения - клинико-эпидемиологического, токсико-клинического и токсико-патогенетического, то СЭС ими просто не владеет, а возможно даже и не знает об их существовании. Причём два последних метода эффективно работают только на основе современных компьютеризированных баз данных по токсикологии и экологии на нескольких сотен тысяч токсичных веществ и их смесей, и нескольких десятков патогенных факторов физической природы. Темпы, с которыми СЭС составляет регистр потенциально опасных химических веществ, позволят ей достичь полного перечня патогенов, известных в настоящее время в мире, только через несколько тысячелетий. Мировой опыт в этой области для СЭС, увы, не является указом.
Особенно следует остановиться, на бессмысленном автоматизированном мониторинге ограниченного перечня не самых вредных токсичных веществ, проводимого ОАО ПРИМА-М, который к тому же предусматривается расширять. На основании результатов многолетнего автоматизированного мониторинга не было принято ни одного управленческого решения (об этом сообщалось на одной из последних конференций, проводимых СЭС и Мосводоканалом в 2001 году). Мелькающие на табло цифры не только не представительны и не полезны, но и вредны, особенно для впечатлительных и образованных граждан, которые их с ужасом лицезрея, приобретают фобические неврозы. Обсуждать и анализировать концентрации оксидов азота и оксидов углерода на основании непредставительных измерений, в случайным образом выбранных, точках и распространять результаты, полученные в одной точке, на территорию всего административного округа - это или злостная профанация, либо клинический идиотизм.
Автор рецензии очень сожалеет, что для адекватной характеристики анализируемого явления приходится использовать не слишком корректную лексику.

Теперь что касается предложений СЭС г. Москвы по "Национальному плану действий (???)….. на будущие времена (стр. 1 - 16, Предложения).
Практически все планируемые мероприятия относятся в основном к I группе "бумажных" технологий по бесконечному процессу "решения" проблем качества среды обитания. Единичные планируемые мероприятия относятся ко II группе - к мониторингу качества среды - бессмысленному и безрезультатному.
Никаких проектов по решению уже существующих медико-экологических проблем на территории города "Национальной Программой…", увы, не предлагается. По перечню предлагаемых к разработке: "порядков, планов, предложений и проектов, распоряжений, положений, приказов, инструкций, практических рекомендаций, нормативов, правил, положений о порядке, нормативных документов, документации, методик, первоочередных задач, методических указаний, проектов методических указаний, стандартов механизмов контроля, обеспечения внедрения мониторинга, определения перечней показателей, внедрения системы учёта, разработок системы мониторинга, разработок регистров, адаптации подходов, отработок моделей взаимодействия, разработок методологий, составления библиотек, разработок табелей и т.д. и т.п." - можно сделать следующие достоверные выводы:
1) Предлагаемая "Национальная Программа…." направлена не на решение реальных медико-экологических проблем города, а на процесс освоение средств, основным итогом которого будет дальнейшее загрязнение информационной среды.
2) На протяжении нескольких десятков лет СЭС только готовится к выполнению, возложенных на неё функций по охране здоровья граждан в связи с охраной среды их обитания, но не выполняет этих функций.
3) Необходим самый круциальный пересмотр целей, задач и методов работы санитарно-эпидемиологической службы с целью её ориентации на решение реальных медико-экологических проблем города.
Совершенно очевидно, что главной целью представленного на рассмотрение "Национального Плана…" является обеспечение финансирования нашего национального бедствия - громадного чиновничьего аппарата с предоставлением ему возможности "принять участие в подготовке предложений в ….. (стр. 3. Предложения)".
Таким образом, мероприятий относящихся к группе III (см выше) "Национальной Программой…", как не предусматривалось в прошлом, так и не предусматриваются в будущем. Все средства пускаются только на бумагу и на безрезультатный и бессмысленный мониторинг. Что тут можно сказать? Только одно - представленная "программа" является уж, очень национальной, то есть, очень российской, то есть совершенно бессмысленной, бесцельной и заведомо безрезультатной.
Каждый год одна и та же обойма участников выполняет какие-то Программы и Проекты. При этом ситуация в городе, в области заболеваемости населения в связи с загрязнением среды обитания, постоянно ухудшается. То есть реализуемые Проекты и Программы совершенно неэффективны, но никто не оценивает их эффективность и никто ею не интересуется.
Очевидно, что представление подобных Отчётов и подобных "Национальных программ….. без оценки их эффективности по ряду критериев, перечисленных ниже, совершенно бессмысленно:
- количество источников патогенов приведённых за отчётный период в норму;
- снижение заболеваемости и смертности населения той или иной территории (микрорайон, район) после принятия управленческого решения по оздоровлению среды обитания;
- количество поданных СЭС исков и количество выигранных ею судебных процессов по правовому решению медико-экологических проблем территорий;
- общая сумма средств уплаченных администрациями предприятий в виде штрафов и платежей в бюджет города на основании постановлений санитарных врачей;
- общая сумма средств уплаченных администрациями предприятий в виде платежей в бюджет города на основании решений судов по искам ЦГСЭН и т.д.
Продолжать тратить средства налогоплательщиков на бумажные экзерсисы чиновников и бессмысленный мониторинг, не заканчивающийся принятием эффективных управленческих решений, совершенно недопустимо.

Финансирование подобных "Национальных программ… " - позор и преступление.