Научный центр экологической токсикологии

Интенсивное обсуждение экологических проблем в СССР началось в 70 годы. В середине 80 годов акцент затрагиваемых вопросов начал сдвигаться в сторону медицинских проблем экологии. Высокая техногенная нагрузка, дефицит или избыток жизненно важных микроэлементов определяют во многих регионах экстремальные условия для развивающегося организма ребёнка. Значительное количество детей рождается с отклонениями в физическом и нервно-психическом развитии. За последние 5 лет в 2,8 раза увеличилась заболеваемость новорождённых. С 1990 года частота онкологических заболеваний у детей возросла на 13%, эндокринных расстройств, нарушений обмена веществ и иммунитета на 29,5%, заболеваний крови на 35,4%, случаев развития бронхиальной астмы на 40%, болезней органов пищеварения на 21,6%. По прогнозам экспертов за 20 последующих лет доля здоровых новорождённых в популяции может снизится до 15 - 20%. Ухудшение здоровья детей диктует необходимость выявления ведущих патогенных факторов окружающей среды. Однако вплоть до настоящего времени, несмотря на растущий интерес к проблемам заболеваемости населения, обусловленной неблагоприятными факторами окружающей среды, реальных успехов в этой области крайне мало.

По нашему мнению основные причины такого положения вещей следующие:
1) Неизбирательный характер большей части химических и физических факторов с воздействием практически на все системы, органы и ткани.
2) Вырожденность симптоматики при отравлениях. Целый ряд токсикантов разной химической природы, может вызывать сходную клиническую картину (особенно на физиологическом и грубом морфологическом уровнях).
3) Многообразие симптоматических вариантов заболевания при отравлении одним и тем же токсикантом в зависимости от пути его попадания в организм, от типа химического соединения того или иного токсиканта, от динамики, периодичности и длительности поступления токсичного фактора в организм. Все это затрудняет формирование устойчивого симптомокомплекса по которому можно было бы идентифицировать патоген. В случае патогенного воздействия химического фактора на ребёнка разнообразие заболеваний намного превышает таковое у взрослого человека. Дополнительными мишенями патогена в случае ребёнка являются многочисленные процессы развития.
4) Одновременное воздействие на организм человека проживающего в современном промышленном городе сразу нескольких токсичных веществ, что осложняется взаимодействием токсикантов (на уровне проявления их действия на организм).
5) Химические и физические факторы снижают толерантность организма воздействию факторов биологической природы. На фоне поражения защитных систем организма реализуются условнопатогенные, слабые и нетипичные инфекции, как правило, не поддающиеся идентификации. Эти вторичные заболевания существенно затрудняют выявление первопричины массовых патологий.
6) Химические и физические факторы, воспринимаемые органами чувств человека, и ассоциируемые им с опасностью, приводят к развитию тревожного и фобического неврозов. Эти заболевания также являются итогом действия химических факторов и существенно затрудняют идентификацию токсичного начала по клинической картине заболевания.
7) Значимый вклад в химически обусловленные патологии у детей вносят "вторичные" отравления, связанные с нарушением нормального процесса развития при хронических отравлениях родителей алкоголем, наркотиками и токсикантами окружающей среды как природного, так и техногенного происхождения.
8) Низкий уровень аналитической техники организаций, контролирующих качество окружающей среды, привел к тому, что, используя всю мощь санитарно- эпидемиологической службы, роскомгидромета, минэкологии и других организаций в объектах внешней среды определяется не более 2 - 5 десятков токсикантов. На самом же деле требуется уметь определять, по крайней мере, несколько тысяч, если ни десятков тысяч токсичных веществ.
9) Еще более плачевная ситуация сложилась в области анализа токсикантов и их метаболитов в биосредах человека.
10) Отсутствие общедоступной и полноценной базы данных по токсикологии и экологии на несколько сотен тысяч токсичных веществ.
11) Отсутствие системы обучения врачей-педиатров, по выявлению, диагностике, лечению и установлению причинности заболеваний химической этиологии.
12). И самое главное - это, отсутствие у отечественной медицины идеологии, методологии и технологии установления причинных связей между химическими веществами окружающей среды и ведущими массовыми патологиями химической этиологии.
В последние десятилетия произошла значимая смена спектра заболеваемости населения. Практически повсеместный, неуклонный рост заболеваемости на фоне роста потребления лекарственных препаратов со всей очевидностью свидетельствует о неэффективности традиционных методов лечения и о возрастании влияния неблагоприятных факторов окружающей среды. В результате большая часть заболеваний химической и физической этиологии остаётся не идентифицированной, нет прицельной работы по локализации и ликвидации источников конкретных токсичных веществ и нет эффективных методов целенаправленного лечения.
В большинстве развиваемых экопатологами и экопедиатрами подходов к идентификации заболеваний химической и физической этиологии, как правило, нет места анализу химических и физических факторов окружающей среды и химических факторов и их метаболитов в биосредах человека. Экология в таких исследованиях присутствует в качестве общих фраз о большом количестве городов, где превышены нормативы для большого перечня токсичных ингредиентов внешней среды. Никаких реальных попыток связать то или иное массовое заболевание с конкретным патогенным фактором химической или физической природы в большинстве работ не предпринимается. В результате проведения таких работ выдвигаются концепции "сочетанного", "комплексного", "суммарного", "интегрального", "аддитивного", "сопряжённого" и "комбинированного" воздействия на организм человека большого и, как правило, неизвестного эковрачу перечня патогенных факторов разной этиологии, включая и социальные. Неспособность идентификации хронических заболеваний обусловленных воздействием химических и физических факторов, привела к формулировке пораженческих идеологий, в основу которых положен неспецифический ответ организма (синдром общей экологической дезадаптации, синдром хронической усталости, синдром раннего старения и т.д.). Другой крайностью семантической медицины является введение новых названий синдромов, для каждого случая массового заболевания неизвестной этиологии. В публикациях широко используются такие, с позволения сказать, синдромы как " черновицкий", "свердловский", "алтайский" и т. д. Очевидно что, решив семантическую проблему, авторы этих синдромов не на йоту не приближаются ни к пониманию природы заболевания, ни к его эффективному лечению. В литературе описано множество умозрительных схем, касающихся методологии идентификации заболеваний химической этиологии. Однако ни одна из этих методологий не подкреплена примерами продуктивной практики. В отечественной литературе достаточно часто встречаются непродуктивные рассуждения на предмет индивидуальной чувствительности пациентов к, чаще всего, неизвестным врачу патогенным факторам, чем объясняется невозможность выявления характерного для территории симптомокомплекса. Сталкиваясь с разными синдромными проявлениями единого заболевания и не воспринимая его как таковое, врачи-специалисты часто заявляют об атипичном течении известных соматических заболеваний. Да, тот или иной синдром хронической интоксикации имеет, как правило, уникальное симптоматическое содержание не похожее на ту схему, с которой врач привык сталкиваться при классических случаях патологического процесса, на которых построено его образование. Знай, врач причину исследуемого им заболевания, он увидел бы типичную хроническую интоксикацию конкретным патогеном. Очевидно, что перечисленные выше подходы к идентификации заболеваний химической и физической этиологии относятся не к медицине как таковой, а, скорее всего, к философии, семантике, этимологии, филологии и идиоматике, но не к медицине. А главное, они не дают практикующему врачу никакой пользы, и никаких установок на эффективное лечение.
Настойчиво внедряемая непродуктивная установка врача на многофакторное происхождение каждого из массовых заболеваний мешает ему предпринять практические усилия к идентификации конкретного патогенного фактора лежащего в основе того или иного заболевания. В дальнейшем речь пойдёт не об экологических заболеваниях, как таковых, а о заболеваниях химической этиологии. Термины, экологические или экологически обусловленные заболевания, не совсем удачны. Практически все заболевания кроме травм и заболеваний, вызванных воздействием психических факторов, можно отнести к экологически обусловленным. Даже генетические или наследственные заболевания в большинстве своем являются экологически обусловленными, но причина их скрыта в предыдущих поколениях. Факторы биологической природы также относятся к разряду экологических, в связи с чем, инфекционные и паразитарные заболевания также являются экологически обусловленными.
С целью повышения эффективности медико-экологических исследований необходимо определить, что является реальным результатом в области исследования заболеваний химической этиологии. На наш взгляд, к успеху можно отнести только установление причинной связи между конкретным токсичным веществом и конкретным заболеванием. Если такой результат отсутствует, то мы имеем дело не с медициной, а с философией. Очевидно, что такие утверждения как: " высокий уровень заболеваемости детей в исследуемом регионе обусловлен неблагоприятной экологической обстановкой" или "заболеваемость населения обусловлена воздействием тяжёлых металлов" - относятся скорее к разряду философских, но не медицинских. Действительно, начиная с марганца и кончая ураном все металлы Периодической системы относятся к так называемым тяжёлым. Отравление каждым их этих металлов приводит к уникальной клинической картине. В связи с этим, результатом исследования может быть только, например, такой вывод: "выявленное полисиндромное заболевание обусловлено действием солей ртути". Только такой результат исследований даёт возможность, во-первых, прицельно выявить и ликвидировать источник этого элемента и, во-вторых, предпринять целенаправленные меры по лечению заболевания, связанного с отравлением солями этого элемента. Другими словами, необходима идентификация заболевания химической этиологии не на уровне ощущений или "кожной чувствительности" врача, а на уровне твёрдо установленных фактов:
1) наличия сверхнормативных концентраций ртути в объектах окружающей среды и в биосредах пациентов;
2) соответствия патогенеза выявленного полисиндромного заболевания токсикологии отравлений соединениями ртути;
3) совпадения ареалов распространения заболевания ареалу распространения ртути в окружающей среде.
Необходимо осознать, что любые два заболевания химической этиологии отличаются между собой настолько же значимо, как и пара любых инфекций. Существует реальная возможность идентификации хронических заболеваний химической и физической этиологии. Для этого необходимо наладить идентификацию химических и физических факторов в окружающей среде и химических факторов и их метаболитов в биосредах человека, как это было сделано в своё время с патогенными микроорганизмами в момент активной борьбы с массовыми инфекциями. Шансы идентификации массового заболевания химической этиологии ничуть не ниже по сравнению с идентификацией инфекционного заболевания:
1) Патогенных факторов химической и физической природы реально воздействующих на человека, и определяющих большую часть неинфекционных заболеваний, не больше, чем патогенных микроорганизмов и простейших.
2) Соотношение общих и специфических симптомов заболеваний вызываемых факторами химической и физической этиологии не намного больше, чем для заболеваний биологической этиологии.
Решение главной задачи медицины в области заболеваний химической и физической этиологии - установление их причинной связи с конкретным фактором окружающей среды, что даёт возможность:
1) проведения целенаправленных и эффективных методов лечения;
2) обнаружения и прицельной ликвидации источника токсичных веществ (работа над технологиями и очистными сооружениями).
По своей территориальной характеристике экологические проблемы в основном ограничены размерами микрорайона, района города или небольшого населённого пункта. Именно на таком уровне эти проблемы должны формулироваться и решаться. На каждой территории существуют свои приоритеты решения медицинских и экологических проблем.
Необходимо обратить внимание на неудовлетворительное состояние системы учёта и классификации заболеваний. Результаты медицинской статистики чаще всего служат лишь средством констатации сложившейся ситуации в территориальной заболеваемости, но не средством выявления и идентификации полисиндромных заболеваний химической и физической этиологии. Следует унифицировать систему статистической отчётности, особенно на уровне единого статистического талона учёта заболеваемости. В связи со значимым различием концентраций токсичных веществ в разных высотных слоях зоны проживания, необходимо ввести в единый статистический талон учёта заболеваемости этаж проживания пациента.
Для решения экологических проблем медицины необходим дифференциальный подход. Да, территориальный уровень заболеваемости населения обусловлен воздействием десятков и сотен патогенных факторов самой различной природы. Однако вклад этих факторов, как в общую заболеваемость, так и в заболевания каждого человека очень неравноценен. Проблема, в том и состоит, что бы среди множества патогенных факторов на стадии предварительного анализа обозначить те из них, которые реально определяют основные территориальные патологии. А таких факторов, как правило, немного. Наш опыт показывает, что при всём многообразии действующих на человека патогенных факторов, та или иная массовая и специфическая для данной территории патология обусловлена действием, как правило, одного или, по крайней мере, немногих факторов.
Идеология исследования причин массовых заболеваний характерных для той или иной территории должна строится на основе поиска единого и единственного для всей территории патогенного фактора. И только при обнаружении искомого фактора можно рассмотреть группы риска населения, подверженные данному заболеванию, с целью определить те многочисленные факторы, которые способствуют проявлению или распространению патологии.
Сотрудники наших Центров на протяжении тринадцати лет занимаются разработкой идеологии и методологии идентификации массовых заболеваний химической этиологии. Основные подходы к решению проблемы были отработаны на острых случаях массовых заболеваний, таких как:
1) г. Черновцы, Украинская ССР, 1988 г. Алопеция у детей;
2) пос. Силламяэ, Эстонская ССР, 1989 г. Гнездная алопеция у детей;
3) совхоз Храмцово, Красноуфимского района Свердловской области, 1990г. Парез нижних конечностей и гемморагические высыпания на открытых участках тела у приехавших из Свердловска студентов и школьников при работе на полях;
4) г. Москва, Каширское шоссе. Всесоюзный научно - исследовательский институт химической технологии. 1992г. Ангиноподобные явления у большого количества работников двух институтов, расположенных в одном здании.
5) г. Славутич, 1986 - 1991 гг. Авария на Чернобыльской АЭС.
Несколько лет назад мы освоили идентификацию более сложных случаев массовых заболеваний химической этиологии, связанных с долговременной хронической интоксикацией. Большая сложность таких случаев обусловлена, как правило, отсутствием фиксированного начала заболевания, что существенно затрудняет проведение эпидемиологического анализа. На основе разработанной нами методологии мы приводим исследования причин именно таких, хронических массовых заболеваний детей - в г. Зеленограде и на территории Алтайского Края.
Большой перечень организаций отвечает за различные аспекты химической безопасности населения: Минздрав (санэпиднадзор, профпатология, токсикология), Минприроды, МЧС, Минобороны, Мингео, МВД, ФСБ, Конвенциальный комитет, Таможня, Судмедэкспертиза, Роскомгидромет, Миннауки, РАН, Госстандарт, Водоканал, Гидрогеология, Почвоведение, Ветеринария, Пищепром и ряд других организаций. Общее, что характеризует эти организации - ограниченный, а порой и примитивный перечень контролируемых ими токсичных веществ. Каждый раз, при исследовании случаев массовых заболеваний населения, наблюдается поистине вавилонское столпотворение, когда многочисленные организации, сотрудники которых не могут понять друг друга, производят массу бессистемной и бессмысленной работы. Как правило, результаты таких исследований, бывают ничтожны, по сравнению с объёмом затраченных средств и усилий. Ярким примером такой ситуации представляется случай с массовым заболеванием детей Алтайского края, результаты исследования причин которого будут представлены ниже.
Очевидно, что исследованием проблем массовых заболеваний должны заниматься подготовленные к этому профессиональные коллективы, имеющие соответствующий инструментарий и подходящую методологию.
Следует особо отметить, что медицинские и экологические мероприятия имеют смысл только при одновременной реализации. Проведение лечения хронического заболевания химической или физической этиологии с последующим возвращением больного к действующему и не выявленному источнику совершенно недопустимо, поскольку связано с эффектом прерывистого воздействия, приводящему к сенсибилизации организма и заканчивающегося ещё более выраженным повторным воздействием токсичного вещества.

Парадоксальная ситуация, сложившаяся с заболеваниями химической этиологии. С одной стороны любой лечащий врач, как говорится, кожей ощущает, что множество заболеваний его пациентов, в особенности тех которые проживают вблизи промышленных предприятий, связаны с низким качеством окружающей среды.
Если же мы с другой стороны обратимся к общепринятой статистике заболеваемости, то графы, касающиеся химических факторов, такие как: - "18.10. Отравления медикаментами и биовеществами - шифры 960-989" и - "18.11. Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения - шифры 990-995.", оказываются практически пустыми и заполняются лишь в специализированных клиниках и чаще всего не на основе аналитических исследований, а на основе опроса пострадавшего или свидетелей отравления.
В начале первого тысячелетия нашей эры под двумя десятками названий скрывалось несколько тысяч инфекционных заболеваний. Горячка, чахотка, лихорадка, проказа, слепота, глухота, сухорукость, краснуха - вот уровень диагнозов того времени. Ни о каком эффективном лечении этих заболеваний не могло быть и речи. Эпидемии сметали с лица Земли целые народы. Эффективно и чудесно исцелять страждущих, в то время, мог только всезнающий Бог руками Иисуса Христа. Надежда на массовое исцеление инфекционных заболеваний появилась только при развитии методов типирования микроорганизмов в конце второго тысячелетия. Однако, в связи с бурным развитием цивилизации, на пороге третьего тысячелетия произошла резкая смена структуры заболеваемости населения в большинстве развитых стран. Значительную, если не большую часть заболеваний стали представлять заболевания химической этиологии. Выявление, идентификация и лечение этих заболеваний находятся в настоящее время на таком же примитивном уровне, как выявление, идентификация и лечение инфекционных заболеваний в начале первого тысячелетия. И это, не смотря на развитость и доступность физико-химических методов анализа токсичных веществ. Успехи в предотвращении и лечении заболеваний химической этиологии появятся только после того, как мы научимся идентифицировать эти заболевания с такой же эффективностью, как мы это умеем делать в отношении инфекционных заболеваний.
В настоящее же время ни образование, ни инструментарий современного отечественного врача не оставляют ему практически никаких шансов эффективно диагностировать и лечить заболевания химической этиологии. Большая часть патологий химической этиологии попадает в громадную группу идиопатических заболеваний. Бытует совершенно неверное мнение, что заболевания химической этиологии практически ничем в своих проявлениях не отличаются от заболеваний другой причинности. Да, на грубом морфологическом и на физиологическом уровнях, заболевания химической этиологии за некоторыми исключениями, практически ничем не отличаются от заболеваний другого происхождения. Однако на биохимическом и клеточном уровнях каждое заболевание химической этиологии уникально и в связи с этим их продуктивное лечение зависит от знания истинной причины заболевания и тонких механизмов патогенеза.
В трёх последующих работах будет продемонстрировано, что заболеваний химической этиологии не меньше (а в некоторых промышленных регионах определённо больше) чем инфекционных заболеваний, как по разнообразию, так и по удельному количеству в расчёте на душу населения. Да, в этой области медицины работает много специалистов. Это и токсикологи и профпатологи и санитарные врачи. Однако все области медицины, обслуживаемые этими специалистами это всего лишь маленькие островки в громадном море проблемы взаимодействия химии и человека. Очевидно, что лишь малая часть населения обслуживается профпатологами. Очевидно, что опыт отечественных клинических токсикологов ограничивается в основном острыми отравлениями, и по существу своей деятельности они в основном выполняют функции реаниматологов. Такой направленности клинической токсикологии способствовало внедрение эффективных, но тотальных методов реанимационной терапии - гемодиализа и гемосорбции. Широкое применение этих методов снизило значение прицельных методов детоксикации антидотами, а следовательно и установление конкретной причины отравления. Отечественные санитария и гигиена основной акцент всегда делали и делают на пассивном превентивном направлении. Однако очевидно, что "грехопадение" в области взаимодействия человека с химией уже произошло. Без каких либо натяжек, для большей части наших сограждан можно утверждать, что история каждого из них, это история хронического отравления на протяжении всей жизни многими и многими токсичными веществами. Массовым, негативным итогом воздействия многочисленных химических веществ на здоровье современного человека, кроме многочисленных заболеваний является прогрессирующее с каждым годом снижение продолжительности жизни человека.
К заболеваниям химической этиологии можно отнести и такие специфические группы заболеваний как микроэлементозы и гипо- и гипервитаминозы. Массовые подходы к лечению таких заболеваний должны быть раз и навсегда изжиты. Неэффективность таких подходов можно продемонстрировать на примере гиперплазии щитовидной железы. Существует громадный перечень токсичных веществ, ингибирующих различные стадии включения йода в гормоны щитовидной железы, или блокирующих действие тиреоидных гормонов и вызывающих компенсаторную и неэффективную реакцию усиления функции в виде гиперплазии щитовидной железы. Очевидно, что поступление избытка йода в организм в таких случаях не может привести к нормализации функции щитовидной железы, а лишь приведёт к развитию симптомов хронического отравления йодом.
Заключая этот раздел, следует отметить и несовершенство токсикологических животных моделей, на которых отрабатываются величины нормативных параметров и в частности ПДК (предельно допустимые концентрации). Очевидно несовершенство таких моделей, на которых максимум за 4 месяца моделируется процесс негативного воздействия токсичных веществ на человека, происходящий в течение всей его жизни. Относительно непродолжительное время такого модельного токсикологического эксперимента не даёт сформироваться клинически выраженному заболеванию. Кроме того, оставляет желать лучшего и низкий уровень диагностики результатов интоксикации на животных. Этот уровень значимо уступает современному уровню диагностики заболеваний человека и даёт возможность выявления только относительно грубых изменений структуры и функции. Всё перечисленное приводит к завышению величин ПДК при их разработке для большого перечня токсичных веществ. Совершенно очевидно, что величины ПДК разработанные на здоровых, половозрелых животных не подходят для обеспечения безопасного существования плода, ребёнка и человека преклонного возраста. Неадекватность таких модельных условий токсикологического эксперимента реалиям жизни особенно очевидна на примере большого перечня токсичных веществ кумулятивного действия. Очевидно, что назрела необходимость пересмотра концепции безопасного существования человека, а, равно как и нормативных параметров обеспечивающих этот процесс.

Отличия заболеваний химической этиологии от инфекций и их специфические особенности. Под внешней схожестью симптомов заболеваний химической этиологии формулируемых на физиологическом и морфологическом уровнях лежит большое разнообразие биохимических и клеточных механизмов патологии. Без знания этих механизмов невозможно эффективное лечение. Характерные особенности массовых хронических заболеваний химической этиологии перечислены в Таблице 1.
Заболевания химической этиологии - полисиндромны. Токсическое вещество поражает многие системы, органы и ткани. Несогласованное лечение врачами - специалистами, разных проявлений одного и того же заболевания (а кто знал, что это проявления одного и того же заболевания?) приводит, как правило, к дополнительной, избыточной химической нагрузке на организм. При этом существуют два неприятных момента:
1) взаимная несовместимость лекарств;
2) несовместимость лекарств и токсичных веществ.
Проблема лечения хронических заболеваний химической этиологии связана с парадоксальной ситуацией, когда интенсивное лечение - неприемлемо, а вялотекущее, хроническое - неэффективно и даже вредно, особенно в случае продолжающегося действия токсичного фактора.

Таблица 1. Основные отличия заболеваний химической этиологии от инфекционных заболеваний.

Незнание причины таких заболеваний рождает множество непродуктивных рассуждений о так называемых донозологических стадиях патологий, латентных формах заболеваний или о преморбидном фоне. При грамотном анализе таких заболеваний и установлении их истинных причин становится очевидным, что речь должна идти о вненозологических формах сформированных полисиндромныхзаболеваний химической и физической этиологии. Вненозологическими эти заболевания являются только с точки зрения существующей системы учёта, в рамках которой нет места этиологическому принципу. Значительная часть исследований, касающихся экопатологий представляют собой, как правило, бессистемную констатацию очевидных фактов высокого уровня заболеваемости на территориях, низкое качество окружающей среды которых не вызывает никаких сомнений без каких либо аналитических исследований.
Единственный, эффективный подход в искоренении этих заболеваний - обнаружение и ликвидация источника токсичных веществ. Механизмы репарации и регенерации, особенно эффективные в детском возрасте, в отсутствие экспозиции патогеном, с неизбежностью приведут к ремиссии. Лекарственная терапия должна лишь помочь реализоваться естественным механизмам детоксикации и репарации.
Единственное, положительное качество заболеваний химической этиологии - их неконтагиозность. Однако часто воспользоваться этим свойством заболеваний химической этиологии хотя бы для их отличия от контагиозных инфекций бывает невозможно. Это обусловлено тем, что люди, живущие рядом подвержены действию одних и тех же токсикантов. Подверженность токсичному действию факторов окружающей среды нескольких поколений приводит к тому, что заболевания химической этиологии часто пытаются рассматривать как генетически обусловленные.
Следует отметить, что существует тесная взаимосвязь заболеваний химической этиологии с инфекционными заболеваниями. Негативное действие практически любой "химии" в первую очередь связано с угнетением функциональной активности тканей, состоящих из интенсивно делящихся клеток. Первой жертвой чужеродного химического воздействия на организм человека является иммунная система, все клеточные компоненты которой характеризуются высоким митотическим потенциалом. Итогом этого является активация вторичной, условнопатогенной и, как правило, нетипичной и плохо типируемой инфекции, сопровождающей воздействие токсичных веществ. В полной мере это относится и к кишечной флоре, когда многочисленные химические вещества, поступающие в организм человека, вызывают развитие дисбиозов.
Следует отметить, что в структуру территориальной заболеваемости вносят значимый вклад, в том числе и результаты слепого, а потому неадекватного лечения, профилактики и реабилитации. Практически во всех работах, по решению медико-экологических проблем территорий с низким качеством окружающей среды, встречаются рекомендации по витаминизации, применению адаптогенов, энтеросорбентов, пищевых добавок йода и железа. При этом витаминизация населения в экологически неблагоприятных районах проводится, как правило, без учёта суточных доз витаминов поступающих в организм ребёнка с пищей. Введение же в организм допонительных доз витаминов на фоне не всегда достаточного белкового питания (что в современной России встречается практически повсеместно) может приводить к явлениям гипервитаминоза. Кроме того, во многих препаратах поливитаминов содержаться высокие дозы ряда микроэлементов значимо превышающих суточные. Высокое содержание микроэлементов в таких препаратах объясняется технологией их получения. Поливитаминный препарат часто получают смешиванием синтетических или полусинтетических витаминов, растворы которых содержат примеси катализаторов, которые выдаются за микроэлементные добавки.
Теперь что касается широкого использования в профилактике заболеваний, энтеросорбентов. Во-первых, не имея точной информации о перечне токсичных веществ, поступающих в организм пациента не возможно подобрать адекватный сорбент. Во-вторых, многие из используемых энтеросорбентов могут значимо вмешиваться в метаболизм целого ряда микроэлементов, предотвращая обратное всасывание тех микроэлементов в тонком кишечнике, которые выделяются в двенадцатиперстной кишке. Вообще говоря, не стоит устраивать из организма в лучшем случае перевалочный пункт отходов производства, а в худшем - фабрику по их переработке. Наиболее продуктивно на наш взгляд выявлять и ликвидировать ведущие источники патогенов, предотвращая тем самым попадание последних в организм человека.
Назначение вслепую курсов мембрано- стабилизирующей терапии, без знания воздействующих патогенов и молекулярно-клеточных основ патогенеза, так же на наш взгляд не оправдано. Например, нельзя согласиться с широким применением антиоксидантов для снижения уровня перекисного окисления липидов. Во-первых, такое воздействие чаще всего производится вслепую, без предварительного анализа параметров окислительного метаболизма. Во-вторых, при снижении уровня перекисного окисления липидов с неизбежностью снижается фагоцитарная функция целого ряда иммунокомпетентных клеток, что с неизбежностью ведёт к ухудшению показателей иммунитета. И, наконец, в-третьих, влияя на систему окислительного метаболизма можно нарушить систему апоптоза или программируемой клеточной гибели, что может привести к целому ряду нежелательных последствий.
Нельзя согласиться и с широко распространившейся практикой применения иммуномодулирующей терапии. Не разобравшись в природе иммунных нарушений и их связи с тем или иным воздействием трудно ожидать позитивных результатов от терапии по показаниям. Применение иммуномодуляторов, вмешивающихся в пролиферативные процессы, которые протекают в иммунной системе, требует на наш взгляд не только слежения за кратковременными эффектами, но и за долговременными. А это как раз часто и остаётся за границами внимания лечащего врача.
Несколько негативных замечаний об адаптогенах. Если выражаться предельно ясно, то роль адаптагена заключается в повышении приспосабливаемости организма к неблагоприятным условиям внешней среды, и в частности к её химическому загрязнению. То есть, цель применения адаптогенов - помочь организму приспособиться жить в условиях экологического неблагополучия. Мы не считаем, что эта цель адекватна той ситуации, когда речь идёт о химическом загрязнении окружающей среды. Акцент в разрешении этой проблемы необходимо ставить не на человеке, а на окружающей среде. Нельзя делать из человека машину по переработке токсичных веществ (а, в этом и состоит в данном случае роль адаптогенов). Необходимо выявлять ведущие токсиканты в окружающей среде и активно ликвидировать их источники. Совершенно очевидно, что процесс адаптации к химически загрязнённой окружающей среде реализуется в развитии хронических патологий.
В настоящее время в России распространяется практика добавок железа в муку, по-видимому, для профилактики анемии. Следует заметить, что очень часто содержание железа в источниках артезианского происхождения превышает действующий норматив. Кроме того, в связи с интенсивными процессами окисления железа входящего в состав труб водоразводящей системы, концентрация железа в системах централизованного водоснабжения также очень часто превышает действующий норматив. В последние годы проблема избыточного поступления железа в организм человека с питьевой водой усугубляется, в связи со значимым снижением капиталовложений в смену элементов водоразводящих систем. Совершенно очевидно, что прежде чем принимать решение о добавке солей железа в муку на территории того или иного населённого пункта, необходимо исследование ведущих источников поступления железа в организм человека.
На многих территориях страны продолжается фторирование питьевой воды. Часто это делается без учёта фтора, присутствующего в воде артезианских источников. Несовершенные технологии фторирования питьевой воды приводят к перманентному превышению нормативных концентраций фтора. Долговременное поступление в организм ребёнка даже нормативных количеств фтора (чуть меньше ПДК) приводит к развитию флюороза -системной патологии с поражением многих систем, органов и тканей. Совершенно очевидно, что фторирование питьевой воды должно быть прекращено. Для эффективной борьбы с кариесом вполне достаточно использование фтор- содержащих зубных паст.
Общее замечание к часто предлагаемым программам оздоровительных мероприятий, заключается в том, что на наш взгляд большая часть перечисленных выше мероприятий увеличивает химическую нагрузку на организм и не учитывает возможных негативных долговременных последствий. То, что кажется полезным исходя из общих соображений, не всегда таковым является. Большая часть предлагаемых мер профилактики, скорее всего, относится не к профилактике, а к лечению по показаниям, а массовое лечение всех без разбора заведомо непродуктивное и чаще всего вредное занятие. Нескоординированное и слепое применение многочисленных методов профилактики и лечения вряд ли принесёт пользу при полисиндромных заболеваниях химической этиологии. Такой неизбирательный подход к лечению, по нашему мнению, обусловлен широко распространившейся в последнее время и совершенно непродуктивной концепцией мифической экопатологии. Нет и не может быть какой-то единой экопатологии, которая требует единого лечения и единой профилактики. Каждая территория несчастна по-своему в зависимости от перечня патогенов, выделяемых территориальными источниками. Применяемые достаточно широко массовые методы профилактики используются в большей части по привычке, или исходя из общих рассуждений, без учёта клиники, этиологии и патогенеза, без учёта конкретных патогенов являющихся причиной массовых территориальных патологий. Внедрение перечисленных выше методов профилактики в широкую практику требует исследования не только первичных, и иногда благотворных эффектов, но и долговременных, которые не всегда позитивны.
В основе любого заболевания химической этиологии лежит воздействие конкретного химического вещества. Это вещество имеет свой источник, а источник имеет хозяина или надзорный орган. Если устанавливать причинные связи заболеваний химической этиологии, то появиться реальная возможность найти средства на их лечение. Механизм реализации прав граждан в области охраны здоровья должен быть реализован через страховую медицину и судебные решения.

Выявление и идентификация заболеваний химической этиологии. Как это ни покажется странным, но именно полисиндромность заболеваний химической этиологии даёт реальную возможность их выявления и идентификации. Для выявления максимального перечня синдромов и их симптоматического содержания необходимо проведение глубокого клинико - лабораторного обследования небольшой, но однородной, по большому перечню параметров, выборки пациентов с наиболее характерными для данной территории проявлениями заболеваний. Существует несколько причин, по которым наиболее подходящим контингентом для выявления заболеваний химической этиологии являются дети.
1) Дети меньше взрослых перемещаются в пределах города, и в связи с этим их здоровье наиболее адекватно отражает качество окружающей среды данного локального региона - участка с однородной экологической обстановкой. Гуляют дети во время активной работы предприятий, подвергаясь интенсивной экспозиции широкого перечня техногенных токсичных ингредиентов.
2) Детский организм более восприимчив к воздействию многих групп токсичных веществ.
3) Дети наименее защищены от воздействия токсичных веществ, чем взрослое население. Взрослое работающее население наблюдается профпатологами, которые своевременно выявляют и лечат заболевания, связанные с воздействием известных, и специфичных для данного производства токсикантов. Опыт же врачей-педиатров не позволяет им эффективно диагностировать и лечить заболевания, связанные с воздействием на организм ребенка широкого спектра токсичных веществ.
4) Учитывая низкий уровень внушаемости детей до 14 лет, и как следствие этого низкий уровень фобических патологий, следует признать что дети - оптимальный контингент для выявления экологически обусловленных заболеваний.
5) Кроме того, выявлению таких заболеваний на детском контингенте способствует, как правило, отсутствие у них наслоений предыдущих воздействий токсичных веществ или сформированных хронических заболеваний, вызываемых другими причинами.
После проведения глубокого обследования группы пациентов следует стадия токсико- клинико- патогенетического анализа. При неострых, но длительных воздействиях патогенов химической природы их токсический эффект проявляется в популяции статистически. Как правило, в таких случаях у каждого пациента кроме ряда общих симптоматических проявлений (как на клиническом, так и на лабораторном уровнях) наблюдается индивидуальные, чаще всего связанные с обострением ранее приобретённых хронических патологий. Кроме того, в этих условиях токсический эффект наиболее чётко проявляется на биохимическом и клеточном уровне. Для того, что бы обнаружить воздействие токсичных веществ необходимо провести анализ распределения биохимических и клеточных показателей биосред пациентов в координатах: У = F(X), где У -количество пациентов у которых величина того или иного показателя не превышает фиксированного значения выраженного в долях максимального или минимального значения возрастной нормы, а Х - величины показателя выраженного в долях максимального или минимального значения возрастной нормы. При таком представлении результатов лабораторной и инструментальной диагностики информативными становятся все полученные значения показателей, а не только те значения, которые превышают норму. Сдвиг распределения вправо или влево в указанных координатах (даже в пределах нормы) будет свидетельствовать о реальном воздействии токсичного вещества на выборку, а, следовательно, и на всю популяцию. Последующий взаимный корреляционный анализ распределений анализируемых показателей в обследуемой популяции позволяет выделить сцепленные группы изменившихся в результате токсического воздействия показателей. При проведении корреляционного анализа распределения значений параметров в выборке пациентов учитывается т.н. индивидуальная норма каждого из пациентов. Сопоставление изменившихся групп показателей с клиникой и патогенезом заболеваний, вызванных интоксикацией идентифицированными на территории ингредиентами, даёт возможность сделать вывод о причинной взаимосвязи токсичного фактора и массового заболевания. Анализ начинается с выявления коррелирующих по времени появления и распространения по территории нозологических групп заболеваний. Корреляционный анализ статистики распространённости и заболеваемости на локальных территориях даёт возможность выявить сцепленные группы синдромов, которые с наибольшей степенью вероятности представляют собой разные проявления единого заболевания химической этиологии на исследуемой территории.
Следующая стадия анализа связана с запросами в автоматизированную базу данных по токсикологии на несколько сотен тысяч токсичных веществ. Введение в базу данных какого-либо ярко выраженного и широко представленного в популяции, характерного симптоматического проявления исследуемого заболевания или превысившего норму лабораторного показателя, даёт возможность получить перечень токсичных веществ его вызывающих. Каждый из таких перечней может содержать несколько сотен наименований токсичных веществ. Следующий этап анализа заключается в пересечении полученных перечней токсичных веществ и выявления тех из них, проявление отравления которыми наиболее адекватно соответствует перечню характерных для данной территории синдромов или симптомов.
Для проверки истинности проведённого токсико- клинико- патогенетического анализа необходимо провести исследование биосред пациентов на присутствие искомых токсичных веществ, их значимых метаболитов, или наиболее характерных и уникальных для отравления тем или иным токсикантом молекулярных или клеточных параметров организма.
Итак, перечислим основные свойства заболеваний химической этиологии, позволяющие отличить их от всех остальных заболеваний:
1) Полисиндромность.
2) Жёсткая зависимость их симптоматического проявления от качества питания. Всё дело в том, что большая часть механизмов естественной детоксикации организма построена на системе питания и пищеварения. Как только снижается качество и количество потребляемой пищи, так сразу же появляется рост выявления и проявления заболеваний химической этиологии. Именно этот механизм объясняет парадокс, наблюдаемый практически повсеместно и касающийся заболеваний химической этиологии. Парадокс нашего времени заключается в значительном росте частоты заболеваний химической этиологии в условиях достоверного снижения выбросов промышленных предприятий. Выявленные группы заболеваний, частота распространённости которых от года к году увеличивается, с большой долей уверенности можно отнести к заболеваниям химической этиологии.
3) Третья особенность заболеваний химической этиологии касается только тех источников токсичных веществ, выбросы которых имеют заметный и неприятный запах и/или воспринимаются другими органами чувств и ассоциируемых с опасностью. У пациентов, проживающих вблизи таких предприятий, как правило, регистрируется высокий уровень специфических неврологических расстройств известных как фобии.
4) Четвёртая особенность заболеваний химической этиологии - проявляться в первую очередь и в более явном виде на детской популяции. При острых массовых отравлениях для поиска источника очень важно локальное место (дом, этаж, квартира, микрорайон) регистрации заболевания и конкретное время регистрации и распространения заболевания. При хронической долговременной интоксикации в случае распространения токсичного начала через воздух локальное место регистрации может терять своё значение для поиска источника в связи с перемещением взрослого населения в пределах значительных территорий. В этом отношении, для локализации источника больше подходят иммобилизованные контингенты - дети и старики.
5) И, наконец, ещё одним достаточно характерным признаком заболеваний химической этиологии является высокий уровень неспецифических заболеваний в той или иной нозологической группе учёта и соответственно низкий уровень определённо поставленных диагнозов. Такая ситуация обусловлена тем, что заболевания химической этиологии настолько непохожи в своих многочисленных симптоматических проявлениях на другие (классические) нозологии, что врач зачастую не решается втискивать их в прокрустово ложе общепринятых нозологических форм. При наличии на той или иной территории высокого уровня заболеваний химической этиологии, в медицинских картах пациентов встречается значительное количество и отдельных симптоматических проявлений, которые врач также не решается приписывать к той или иной нозологии. Параметр относительной частоты чётко диагностируемых нозологий (по отношению к частоте всей нозологической группы) является важным признаком, по которому можно отличать заболевания химической этиологии.
Все перечисленные признаки заболеваний химической этиологии не абсолютны, но применение их в системном анализе даёт возможность с наибольшей степенью вероятности выбрать эти заболевания из общего перечня. Дальнейшая идентификация заболеваний химической этиологии осуществляется путём анализа биосред пациентов и прицельного выявления, ярко выраженных и уникальных симптомов заболевания, свойственных клинической картине хронической интоксикации "подозреваемыми" токсикантами.
В заключении следует отметить, что, несмотря на большой перечень токсичных веществ действующих на человека, несмотря на вырожденность симптоматики при отравлениях существует реальная возможность выявления и идентификации заболеваний химической этиологии. Главное - это действовать с открытыми глазами и "правильным оружием".
Примеры эффективности изложенного подхода к выявлению и идентификации массовых заболеваний химической этиологии изложены ниже.

Механизмы реализации права граждан на здоровье и на качественную среду обитания. В подавляющем большинстве случаев массовых заболеваний населения, обусловленных неблагоприятным воздействием факторов окружающей среды, причинная связь в нашей стране не устанавливается. В связи с этим не выявляется источник и конкретные патогены, вызывающие массовые заболевания. А поскольку источник не устанавливается, то нет как бы виновника происшедшего, а, следовательно, нет возможности взыскать средства ни на ликвидацию источника, ни на прицельное и часто дорогостоящее лечение пострадавших, а также на выплаты пострадавшим, в связи с потерей ими здоровья. Частично причины такого положения вещей мы обсуждали выше. Здесь же мы остановимся лишь на основных причинах, мешающих реализации прав граждан на здоровье и на качественную среду обитания. Следует отметить, что решение задачи установления причин массового заболевания населения в связи с неблагополучием окружающей среды, находится в исключительной компетенции санитарно-эпидемиологической службы (СЭС). Существует целый ряд причин, по которым СЭС не в состоянии продуктивно решать задачу установления причинно-следственных связей при массовых заболеваниях химической и физической (электро- магнитные излучения) этиологии.
Рассмотрим их последовательно:
1) Основная причина недоказуемости причин массовых заболеваний связана с неполнотой исследования ситуации. Вместо всеобъемлющего контроля качества среды обитания подразделения СЭС, как правило, контролируют в объектах окружающей среды очень малый перечень всегда одних и тех же патогенов, в большинстве случаев, не имеющих отношения к проблеме.
2) Вторая ведущая причина неуспешной работы подразделения СЭС в этой области связана с внедрением в России концепции риска. Причина массового заболевания в рамках концепции риска является всего лишь одним из очень многих факторов риска. Кроме причины заболевания к факторам риска относятся многочисленные факторы, способствующие развитию заболевания, а также маркеры заболевания или события его сопровождающие. Идеология концепции риска не подразумевает поиск единственной причины заболевания и потому, является дорогой в никуда. Этот недостаток концепции риска на фоне примитивных возможностей СЭС практически полностью исключает доказуемость причин массовых заболеваний. Рассмотрение многочисленных факторов риска, в основном выявляемых дешевыми методами опроса, но не измерения, превратило концепцию риска в бессмысленные бумажные экзерсизы, как правило, не кончающиеся принятием конкретных решений ни по лечению и профилактике, ни по источнику патогенов.
3) Одна из главных причин неуспешной работы СЭС по доказательству причин массовых заболеваний обусловлена тем, что в этой области отсутствует здоровая конкуренция. СЭС является единственной и последней инстанцией по установлению причин массовой заболеваемости. Отсутствие конкуренции не способствует освоению современных методов и технологий, которые развились в этой области в последние два десятилетия. Вся проблема в том, что монополизм СЭС распространяется на сертификацию и лицензирование в этой области деятельность. Если этот монополизм не будет преодолён, то нельзя будет надеяться на рождение конкурирующих с СЭС независимых лабораторий.
4) Вообще говоря, монополизм СЭС в области установления причин массовых заболеваний населения не имеет под собой сколь- нибудь обоснованной юридической базы. Действительно, постановка лечащим врачом полноценного клинического диагноза включает установление:
- клинико-лабораторных особенностей заболевания;
- патогенетических механизмов заболевания;
- этиологии заболевания.
В связи с этим совершенно очевидно, что установка чиновников СЭС на эксклюзивное право устанавливать причины заболеваний, совершенно не обоснована.
5) Полноценное и доказательное установление причин массового заболевания возможно только в случае реализации, по крайней мере, четырёх подходов.
- танитарно-эпидемиологического, в рамках которого доказывается совпадение ареалов и временных параметров распространения по территории массового заболевания и патогенного фактора.
- клинико-эпидемиологического.
- токсико-клинического.
- токсико-патогенетического.
При этом следует отметить, что основная доказательная база причинности массового заболевания добывается при реализации трех последних подходов. Методы же санитарной эпидемиологии могут лишь подтвердить или опровергнуть эти доказательства. Следует обратить внимание на то, что СЭС владеет только методом санитарной эпидемиологии, что не дает ей возможности получать полноценную доказательную базу по установлению причин массового заболевания. Три последних подхода являются прерогативой лечебной медицины. Однако в связи с тем, что задача по установлению причин массового заболевания была целиком поручена СЭС, эти подходы не получили должного развития. В связи с внедрением тотальных методов детоксикационной терапии (гемодиализ, гемосоробция), поиск причин отравления в клинической медицине также не получил своего должного развития в виде токсико-клинического и токсико-патогенетического анализа.
Вторая большая группа причин, не решения медико-экологических проблем лежит в области отечественной юриспруденции. Необходимость подготовки широкого перечня специалистов-юристов, специализирующихся в решении медицинских и экологических проблем не вызывает сомнения. Очевидно, что окончательное решение о виновности того или иного владельца источника патогенных факторов, или надзорного органа, проглядевшего массовую интоксикацию, может быть принято только в судебном порядке.
[назад] отзывы